上海市社区慢性病患者家庭医生签约服务偏好研(4)

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慢性病是一类起病隐匿、病程长，且重复就诊率高的疾病。统计显示，慢性病已成为危害我国居民健康的首要疾病，给患者、家庭、社会带来了沉重的疾病负担[1-2]。家庭医生是居民健康、卫生资源和卫生费用的“守门人”。家庭医生制度通过提供连续性、个性化和综合性服务，实现防治一体化管理，被认为是应对慢性病的有效路径[3-5]。目前，上海地区家庭医生慢性病签约服务工作稳步推进。资料显示，上海地区高血压、糖尿病患者签约率超过84%；针对慢性病患者的健康管理、并发症筛查、延伸处方、慢性病长处方等举措取得了良好的效果[4]。然而，上海市在推进家庭医生签约服务工作中产生了一些问题，如“签而不约”现象依然普遍存在，签约后服务内容与广大人群的偏好仍然存在距离等[4]。为此，本研究从需方的角度出发，运用离散选择试验（DCE）的方法，量化分析社区慢性病患者对家庭医生签约服务的偏好，旨在优化慢性病签约服务内涵，为慢性病签约服务的提供、服务包的调整提供证据支持。1 对象与方法1.1 调查对象 采用方便抽样法，于2019年4—7月在上海市松江区对慢性病患者开展问卷调查。纳入标准：年龄＞18岁；患有慢性病；已签约家庭医生服务 DCE DCE是一种测量人群对不同干预措施、服务或政策偏好强度的研究方法[6]。DCE以微观经济效用理论为基础，通过试验设计，将决策相关的特征和属性进行组合，形成可替代的备选方案，由患者、医生或一般人群在这些方案中进行选择。所观察到的选择模式揭示了不同的受访者衡量和评估不同的治疗、产品或服务的特征。DCE对卫生服务研究来说是一项有用的技术，可以帮助研究人员在有限卫生资源中将患者对卫生服务需求的优先次序进行量 属性和水平的确定 本研究通过文献复习[7-9]、深度访谈和专家咨询，确定了慢性病患者最为关注的签约服务属性及其水平。共包括定期随访频率、药品供应可及性、家庭医生诊疗水平、健康管理活动、转诊服务便捷性、预约就诊时间弹性、医患共同决策氛围7个属性，每个属性有3个水平，属性与水平说明见表1。本研究价值：（1）本研究是量化慢性病患者家庭医生签约服务需求偏好的研究，可为该领域的研究提供参考和数据支持。（2）本研究采用了离散选择试验的方法，同时分析了多个因素对医疗决策、需求偏好的相对重要性，研究结果有助于优化慢性病签约服务内涵，为慢性病签约服务的提供、服务包的调整提供证据支持 问卷设计 本研究中属性与水平的组合共产生了2 187个选择场景（37），显然不能用于问卷调查。因此，本研究使用部分析因设计的方法构造选择集，生成最优的选择场景[10-11]。共得到18个选择集，其举例见表2。除DCE问题外，问卷内容还包括调查对象基本信息（性别、年龄、婚姻状况、受教育水平、月收入、医保类型、所患慢性病、首诊就医习惯）、对不同签约服务的偏好。其中对不同签约服务的偏好为患者自评，10分表示需求偏好最高的服务，0分表示需求偏好最低的服务 调查方法 现场发放问卷，问卷由患者自行填写，现场收回。质量控制方面，对所得问卷进行双人交叉核对。无效问卷定义如下：（1）问卷漏答题数超过总题数的2/3；（2）整份问卷所勾选的选项皆为同一个；（3）题目为非复选题，但却填2个及以上的选项；（4）整份问卷所勾选的选项有规律性，如选项填 定性访谈 根据自愿原则，邀请20例慢性病患者进行定性访谈（患者性别、年龄不限），以了解其对于签约服务的其他需求。定性访谈主要内容如下：（1）患者签约就诊现状与问题；（2）对于签约服务的需求；（3）改善签约服务的建议 统计学方法 本研究使用效应编码对属性和水平进行编码[12-13]，采用混合Logit回归模型分析慢性病患者对不同签约服务的偏好情况。采用Stata 13.1软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，计数资料以相对数表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 一般情况 共发放问卷300份，回收有效问卷248份，有效回收率为82.7%。248例患者中，男105例（42.3%）；平均年龄（58.）岁；受教育水平为高中、中专104例（41.9%）；月收入为3 000～＜5 000元174例（70.2%）；医保类型为城镇职工医疗保险178例（71.8%）；所患慢性病为高血压213例（85.9%），糖尿病139例（56.0%），高脂血症149例（60.1%）；首诊就医习惯为社区卫生服务中心188例（75.8%）（见表3）。表1 慢性病患者签约服务属性及其水平Table 1 Attributes and levels of contracted services for chronic disease patients服务属性 属性解释 水平定期随访频率家庭医生每月上门访视的次数 高，4次/月；中，2次/月；低，1次/月药品供应可及性高，在社区完全能配到二、三级医院药品；中，在社区部分能配到二、三级医院药品；低，在社区很少能配到二、三级医院药品家庭医生诊疗水平患者对于长处方、延伸处方药品的可获得性家庭医生对疾病进行筛查、诊断的能力高、中、低健康管理活动经常，6次/月；中等，4次/月；很少，1次/月转诊服务便捷性家庭医生开展的健康管理，包括健康档案、健康体检、健康宣教的活动需要转诊时，患者转诊到上级医疗机构就诊的便捷、通畅程度高、中、低预约就诊时间弹性患者预约就诊的时间弹性程度 高，每周多个就诊时间可供选择；中，每周少许就诊时间可供选择；低，每周1个就诊时间可供选择医患共同决策氛围以患者为中心，家庭医生耐心听取患者意见，双方充分沟通，开展共同决策良好、中等、差表2 DCE问题举例Table 2 Example of a DCE question注：DCE=离散选择试验在社区完全能配到二、三级医院药品家庭医生诊疗水平 高 中健康管理活动 6次/月 1次/月转诊服务便捷性 中 高预约就诊时间弹性 中 低医患共同决策氛围 良好 差您更倾向于接受哪个服务？ □ □服务A 服务B定期随访频率 4次/月 2次/月药品供应可及性 在社区很少能配到二、三级医院药品2.2 慢性病患者对不同签约服务的偏好情况 慢性病患者对定期随访频率、药品供应可及性、家庭医生诊疗水平、健康管理活动、转诊服务便捷性、预约就诊时间弹性、医患共同决策氛围的偏好分别为：（5.）、（）、（6.）、（5.）、（1.）、（0.）、（2.）分 慢性病患者对不同签约服务偏好情况的混合Logit回归模型分析 以患者偏好为因变量，定期随访频率、药品供应可及性、家庭医生诊疗水平、健康管理活动、转诊服务便捷性、预约就诊时间弹性、医患共同决策氛围为自变量（赋值见表4），构建混合Logit回归模型，结果显示，定期随访频率、药品供应可及性、家庭医生诊疗水平、健康管理活动、转诊服务便捷性、预约就诊时间弹性、医患共同决策氛围均对慢性病患者对不同签约服务的偏好有影响（P＜0.05）。慢性病患者对不同签约服务的偏好依次为：在社区完全能配到二、三级医院药品（β=0.57），高水平的家庭医生诊疗（β=0.43），经常性的健康管理活动（β=0.36），高频次的定期随访（β=0.31），良好的医患共同决策氛围（β=0.12），高通畅的转诊服务便捷性（β=0.06），高弹性的预约就诊时间（β=0.04，见表5）。表3 调查对象基本信息Table 3 Demographic information of respondents项目 例数 百分比（%）性别男105 42.3女143 57.7婚姻状况已婚 210 84.7未婚 15 6.0离异 6 2.4丧偶 17 6.9受教育水平初中及以下 82 33.1高中、中专 104 41.9大专 40 16.1本科 22 8.9月收入（元）＜3 000 27 10.9 3 000～＜5 000 174 70.2 5 000～10 000 37 14.9＞10 000 10 4.0医保类型城镇职工医疗保险 178 71.8城乡居民医疗保险 60 24.2其他 10 4.0所患慢性病高血压 213 85.9糖尿病 139 56.0高脂血症 149 60.1冠心病 82 33.1脑卒中 50 20.0其他 32 12.9首诊就医习惯社区卫生服务中心 188 75.8二级医院 20 8.1三级医院 40 16.1表4 慢性病患者对不同签约服务偏好情况的混合Logit回归模型赋值表Table 4 Assignment table of a mixed Logit model of chronic disease patients' preference for different contracted services项目 赋值患者偏好 实测值定期随访频率 高，4次/月=1；中，2次/月=2；低，1次/月=3高，在社区完全能配到二、三级医院药品=1；中，在社区部分能配到二、三级医院药品=2；低，在社区很少能配到二、三级医院药品=3家庭医生诊疗水平 高=1；中=2；低=3健康管理活动 经常，6次/月=1；4次/月=2；1次/月=3转诊服务便捷性 高=1；中=2；低=3预约就诊时间弹性 高，每周多个就诊时间可供选择=1；每周少许就诊时间可供选择=2；每周1个就诊时间可供选择=3医患共同决策氛围 良好=1；中等=2；差=3药品供应可及性2.4 慢性病患者对签约服务的其他需求 慢性病患者对签约服务的其他需求包括：实时健康咨询、专科医疗服务（大医院专家定期社区坐诊）、医保报销、健康体检、康复指导、个性化健康评估等。3 讨论本研究基于DCE方法，量化分析上海市慢性病患者对家庭医生签约服务的偏好。结果显示，患者对签约服务的最大偏好为药品供应可及性，即在社区能配到二、三级医院的药品。究其原因，慢性病需要长期服药和持续管理，实行延伸处方、慢性病长处方，如能在社区配到二、三级医院的药品，并由家庭医生给予长期用药指导，既方便，又安全。本研究还发现，患者对于家庭医生诊疗水平、健康管理活动、定期随访频率存在较高的偏好，而对于转诊服务便捷性、预约就诊时间弹性、医患共同决策氛围的偏好相对较低。此外，本研究结果显示，慢性病患者对签约服务的其他需求包括实时健康咨询、专科医疗服务、医保报销、健康体检、康复指导、个性化健康评估等。这些发现有助于为优化慢性病签约服务内涵、调整慢性病服务包提供依据。本研究与国内外早期的研究具有一定的可比性。英国学者CHERAGHI-SOHI等[7]基于DCE分析患者对于初级卫生保健服务的偏好发现，最大的需求偏好是健康体检，其次分别是医生友好的服务态度、减少预约等待时间、提高预约就诊的灵活性。我国学者储一鸣等[9]对上海市虹口区居民进行问卷调研，研究家庭医生签约服务的需求与供给匹配性，结果发现，居民对配药服务的需求最为紧迫，而家庭医生更加重视对签约居民的健康管理、供需存在不匹配的状况。温天朗等[8]对佛山市乡镇居民家庭医生签约服务需求研究发现，前3位服务需求依次是健康问题咨询、建立健康档案、已患常见病/多发病诊治。综上，英国人群对初级卫生保健的需求主要表现为疾病预防、就医体验等方面[7]。国内人群初级卫生保健的需求主要体现在药物获取、患病治疗、健康管理等方面[8-9]。究其原因，英国的全科医生制度较为成熟，全科医生作为医疗保健的守门人提供了充分的健康管理、健康咨询等服务，但是，长时间的预约就诊影响了居民的就医体验；我国目前的家庭医生制度取得了长足发展，居民签约率不断提升，然而，基层药品供应、医疗水平、健康管理等仍有待加强。表5 慢性病患者对不同签约服务偏好情况的混合Logit回归模型分析结果Table 5Resultsof mixed Logit analysis of patients' preference for different contracted services注：a为对照变量 β SE Z值 P值定期随访频率高，4次/月 0.31 0.04 7.28 0.01中，2次/月 0.05 0.02 2.35 ＜0.01低，1次/月a -0.36 0.04 -8.33 ＜0.01药品供应可及性高，在社区完全能配到二、三级医院药品 0.57 0.05 10.23 ＜0.01中，在社区部分能配到二、三级医院药品 0.11 0.03 2.39 ＜0.01低，在社区很少能配到二、三级医院药品a -0.68 0.05 -13.38 ＜0.01家庭医生诊疗水平高0.43 0.03 9.55 0.02中-0.11 0.03 -2.39 ＜0.01低a -0.32 0.04 -8.01 ＜0.01健康管理活动经常，6次/月 0.36 0.04 8.33 ＜0.01中等，4次/月 -0.09 0.02 -2.25 0.01很少，1次/月a -0.27 0.03 -6.14 ＜0.01转诊服务便捷性高0.06 0.02 1.40 0.03中0.02 0.02 0.64 0.01低a -0.08 0.03 -2.10 ＜0.01预约就诊时间弹性高，每周多个就诊时间可供选择 0.04 0.02 1.04 ＜0.01中，每周少许就诊时间可供选择 0.02 0.02 0.53 0.02低，每周1个就诊时间可供选择a -0.06 0.03 -1.56 ＜0.01医患共同决策氛围良好 0.12 0.03 2.45 0.03中等 0.02 0.02 0.54 ＜0.01差a -0.14 0.03 -2.90 ＜0.01基于本研究结果，笔者提出一些建议。（1）充分评估人群签约服务偏好，把握偏好变化，动态调整服务供给。在接受签约服务的过程中，患者关注的方面诸多，包括药品供应、健康管理、医生诊疗水平、定期随访、预约就诊与转诊、医保报销等。通过DCE方法，可以测量患者对不同签约服务的偏好强度，从而促进家庭医生更好地提供签约服务。开展全面的偏好评估，量化人群对于有限卫生服务的优先选择次序，一方面可以满足患者的就医偏好，另一方面可以促进卫生资源的有效供给。此外，考虑到偏好会随着服务供给发生改变，需要充分把握偏好变化，动态调整签约服务供给。（2）加强家庭医生队伍建设，提升家庭医生专业技术能力。家庭医生数量不足、能力欠缺一定程度上制约着家庭医生制度的发展，也是导致居民“签而不约”的重要原因。吸引和稳定家庭医生队伍已成为卫生健康领域的重要课题，其对于强化基层医疗卫生服务、实现家庭医生签约服务制度、维护人民群众健康具有重要意义。本研究结果同时也显示，慢性病患者对家庭医生服务诊疗水平具有较高偏好。建议加强家庭医生队伍建设，通过经济激励及非经济激励措施稳定家庭医生队伍，同时完善全科医生规范化培训，全面提升家庭医生专业技术能力。本研究的局限性主要有以下两点：首先，DCE问卷的属性和水平有待完善。本研究通过文献复习、专家咨询确定了DCE问卷的7个属性及其不同水平，基本能够反映患者关心的家庭医生签约服务需求，但仍有一定的完善与提升空间。其次，患者需求的代表性有待提高，未来可开展多个地区的调研，提升样本的代表性。综上所述，上海市慢性病患者偏好较高的家庭医生签约服务是药品供应可及性（在社区完全能配到二、三级医院药品）、家庭医生诊疗水平（高水平）、健康管理活动（经常，6次/月）。本研究结果有助于优化慢性病签约服务内涵，从而满足患者的就医需求，促进卫生资源的高效供给。本文无利益冲突。参考文献[1]刘克军，王梅．我国慢性病直接经济负担研究[J]．中国卫生 经 济，2005，24（10）：77-80．DOI：10.3969/ K J，WANG M．Economic burden of main chronic noninfectious diseases in China[J]．Chinese Health 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